Анкета по изучению удовлетворенности пациентов, обратившихся за стационарной медицинской помощью
1. Пол М __ Ж __ 2. Возраст ______
3. Ваша оценка качества получаемой медицинской помощи:
а) отлично
б) хорошо
в)
удовлетворительно*
г) плохо*
* пожалуйста, укажите свои комментарии
______________________________________
4. Если Вас не удовлетворяет качество медицинской помощи, укажите,
что именно:
а) квалификация
врачей
б) квалификация
среднего медицинского персонала
в) обеспечение
лекарствами
г) качество
диагностических исследований
д) недостаточное
внимание со стороны мед. персонала
е) грубое
отношение медицинского персонала
ж) другое
5. Опишите проблему, с которой Вам пришлось столкнуться в
медицинской
организации, и которая требует немедленного
решения для повышения
качества мед. услуг:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при
лечении в медицинской организации?
а) да
б) нет
в) другое ___________________________________________________
7. Если «да», то личные средства использовались для:
а) оплаты услуг
специалистов
б) оплаты
пребывания в медицинской организации
в) оплаты
обследования
г) приобретения
лекарственных средств
д) приобретения
расходных материалов (шприцы, системы, бинты и
т.д.)
е) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши комментарии
_______________________________________
8. Лечащий врач информировал Вас о лечении, которое Вам
необходимо?
а) да
б) нет
в) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши замечания
____________________________________
9. Учитывает ли лечащий врач Ваши предпочтения при назначении
обследования и лечения?
а) да
б) нет
в) другое
10. Информировали ли Вас о возможных побочных эффектах
лекарственных
средств?
а) да
б) нет
в) другое
11. Есть ли у Вас желание выбрать другого лечащего врача?
а) да*
б) нет
в) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши замечания
____________________________________
12. Знаете ли Вы свои обязанности при получении медицинской
помощи?
а) да
б) нет
в) другое
13. Знаете ли Вы свои права при получении медицинской помощи?
а) да
б) нет
в) другое
14. Знаете ли Вы, куда обращаться при нарушении Ваших прав?
а) да
б) нет
в) другое
15. Вы удовлетворены результатами лечения в стационаре?
а) да
б) нет*
в) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши замечания
____________________________________
16. Ваши пожелания по улучшению обслуживания и предоставлению
качественных медицинских
услуг:______________________________
1. Пол М __ Ж __ 2. Возраст ______
3. Ваша оценка качества получаемой медицинской помощи:
а) отлично
б) хорошо
в)
удовлетворительно*
г) плохо*
* пожалуйста, укажите свои замечания
____________________________________
4. Если Вас не удовлетворяет качество медицинской помощи, укажите,
что именно:
а) квалификация
врачей
б) квалификация
среднего медицинского персонала
в) обеспечение
лекарствами
г) качество
диагностических исследований
д) недостаточное
внимание со стороны мед. персонала
е) грубое
отношение медицинского персонала
ж) другое
5. Опишите проблему, с которой Вам пришлось столкнуться в
медицинской
организации, которая требует немедленного решения
для повышения
качества медицинских услуг:
__________________________________________________________________
6. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при
обследовании и лечении в медицинской организации?
а) да
б) нет
в) другое
7. Если «да», то личные средства использовались для:
а) оплаты услуг
специалистов
б) оплаты
обследования
в) приобретения
расходных материалов (шприцы, системы, бинты и
т.д.)
г) другое*
* пожалуйста,
укажите Ваши комментарии
_________________________________________________________________
8. Информировал ли Вас лечащий врач о лечении, которое Вам
необходимо?
а) да
б) нет
в) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши комментарии
__________________________________________________________________
9. Учитывает ли лечащий врач Ваши предпочтения при назначении
обследования и лечения?
а) да
б) нет
в) другое
10. Когда Вам назначают лекарственные препараты, то информируют о
возможных побочных эффектах и о каких симптомах
Вы должны сообщить
врачу:
а) да
б) нет
в) другое
11. Есть ли у Вас желание выбрать другого лечащего врача?
а) да*
б) нет
в) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши комментарии
______________________________________
12. Знаете ли Вы свои обязанности при получении медицинской
помощи?
а) да
б) нет
в) другое
13. Знаете ли Вы свои права при получении медицинской помощи?
а) да
б) нет
в) другое
14. Знаете ли Вы, куда обращаться при нарушении Ваших прав?
а) да
б) нет
в) другое
15. Вы удовлетворены результатами лечения?
а) да
б) нет*
в) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши комментарии
______________________________________
16. Ваши пожелания по улучшению обслуживания и предоставлению
качественных медицинских услуг:
_____________________________
sluzhba.podderzhkapatsienta.14@mail.ru
Анкета по изучению удовлетворенности пациентов, обратившихся за скорой медицинской помощью
1. Пол М __ Ж __
2. Возраст ______
3. Ваша оценка качества получаемой медицинской помощи:
а) отлично
б) хорошо
в)
удовлетворительно*
г) плохо*
* пожалуйста, укажите свои комментарии
______________________________________
4. Если Вас не удовлетворяет качество медицинской помощи, укажите,
что именно:
а) квалификация
врачей
б) квалификация
среднего медицинского персонала
в) обеспечение
лекарствами
г) качество диагностических
исследований
д) недостаточное
внимание со стороны мед. персонала
е) грубое
отношение медицинского персонала
ж) другое
5. Опишите проблему, с которой Вам пришлось столкнуться, и которая
требует немедленного решения для повышения
качества мед. услуг:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при
вызове скорой медицинской помощи?
а) да
б) нет
в) другое
7. Если «да», то личные средства использовались для:
а) оплаты услуг
специалистов
б) приобретения
лекарственных средств
в) приобретения
расходных материалов (шприцы, системы, бинты и
т.д.)
г) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши комментарии
______________________________________
8. Долго ли Вы ожидали приезда машины скорой медицинской помощи:
а) да*
б) нет
в) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши комментарии
______________________________________
9. Объяснил ли врач/ фельдшер, какое лечение Вам необходимо и
почему?
а) да
б) нет
в) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши комментарии
______________________________________
10. Получили ли Вы достаточно информации о возможном риске для
здоровья при проведении обследования и лечения?
а) да
б) нет
11. Знаете ли Вы свои обязанности при получении медицинской
помощи?
а) да
б) нет
в) другое
12. Знаете ли Вы свои права при получении медицинской помощи?
а) да
б) нет
в) другое
13. Знаете ли Вы, куда обращаться при нарушении Ваших прав?
а) да
б) нет
в) другое
14. Вы удовлетворены результатами лечения бригады скорой
медицинской
помощи?
а) да
б) нет*
в) другое*
* пожалуйста, укажите Ваши комментарии
______________________________________
15. Ваши пожелания по улучшению обслуживания и предоставлению
качественных медицинских услуг:
_____________________________
______________________________________sluzhba.podderzhkapatsienta.14@mail.ru